客戶服務關懷表

  姓名:                                        

  性別:                                        

  身份證字號:                                     

  出 生:          年          月          日

  往生日:          年          月          日

  高危險失親者初步評估

  評估日期:          年          月          日

  評 估 者:                               

  一、 基本資料

  ■ 姓名:                   年齡:          性別:           宗教:            教育:           職業:          

     與病患關係:           地址:                                                   電話:                            

  二、 評估指標

  ■ 支持系統

  1.家人關係 □緊密 □會支持，但有距離 □疏離 □無

  2.親戚關係 □緊密 □會支持，但有距離 □疏離 □無

  3.朋友/鄰居關係 □緊密 □會支持，但有距離 □疏離 □無

  4.同事關係 □緊密 □會支持，但有距離 □疏離 □無

  5.社會團體                               關係 □緊密 □普通 □疏離 □無

  6.其他                                                                                               

  依賴人口

  1. 遺族中有小於十八歲的成員□是                                    □否

  2. 遺族中有大於六十五歲的成員□是                                      □否

  3. 遺族中有身心障礙成員□是                                           □否

  ■ 經濟狀況

  1.病患是否為家中主要經濟來源 □是 □否

  2.家庭經濟狀況 □良好/穩定□尚可□不佳，尚能餬口  □有困難                      

  ■ 身體狀況

  1.失親者本身有無疾病 □有                                                       □無

  2.睡眠:□無影響 □有影響                                                                  

  3.飲食:□無影響 □有影響                                                                  

  4.身體不適症狀: □頭痛 □易怒 □作惡夢 □心/胸痛 □無精力

                              □腰酸背痛 □身體某部位麻木 □其他                                     

  ■ 情緒行為

  1.情緒反應:□憂鬱/沮喪 □罪惡感 □焦慮不安 □孤獨寂寞 □煩躁

                     □退縮/消沈 □憤怒 □否認 □麻木 □時常哭泣

  2.行為反應:□喋喋不休 □變得少說話 □自殺意圖 □酗酒

                     □其他